DECLARAÇÃO

A empresa (razão social completa), cadastrada no CNPJ/MF sob o nº......., Inscrição Estadual nº ......, estabelecida à (endereço completo, inclusive com CEP), nº do telefone, e-mail , neste ato representada por (qualificação completa do representante legal), declara, para os devidos fins, que serão mantidos permanentemente em nosso estabelecimento os extintores abaixo relacionados, os quais serão submetidos a manutenção periódica, respeitando-se o respectivo prazo de validade, nos termos do Anexo I do Decreto nº 5.872, de 25 de março de 2009.

CLASSE	TIPO	CAPACIDADE	QUANT.
A	Água
B e C	Pó Químico

Declaramos, ainda, que a área total construída do nosso estabelecimento é de ......m².

Declaramos, também, estarmos cientes das sanções previstas na legislação vigente, em caso do descumprimento desta, assumindo pessoalmente quaisquer responsabilidades, civil e criminal, pelos efeitos que possam decorrer.

Nome e assinatura do representante legal

(com firma reconhecida da assinatura)